El éxito del tratamiento de una reacción anafiláctica depende de varios factores: la preparación del personal que atiende al paciente, el reconocimiento temprano de la anafilaxia y el tratamiento precoz y enérgico1,75,76.
En muchas ocasiones, el diagnóstico de anafilaxia no es evidente y ,por eso, la aproximación al paciente con anafilaxia debe ser sistemática. En general, los signos clínicos de la enfermedad son similares cualquiera que sea el proceso subyacente, ya que reflejan un fallo en las funciones respiratoria, cardiovascular y/o neurológica. Los principios básicos del tratamiento son los mismos para los diferentes grupos de edad1.
5.1 Tratamiento según entorno, personal, equipamiento y medicamentos disponibles
El tratamiento específico de la reacción anafiláctica depende de varios factores que se exponen a continuación.
5.1.1. Entorno
La asistencia a un paciente con anafilaxia no es la misma si se realiza fuera del ámbito sanitario, en un centro de salud o en un hospital. Los recursos disponibles y la accesibilidad a un hospital condicionan la asistencia. Fuera del ámbito hospitalario, y al tiempo que se inicia el tratamiento, debe solicitarse una ambulancia para el traslado del paciente a un servicio de Urgencias (teléfono 112).
5.1.2. Entrenamiento del personal
Todo el personal sanitario debería ser capaz de iniciar el tratamiento de un paciente con una reacción anafiláctica a la vez que pide ayuda. El personal voluntario de rescate, los socorristas, los profesionales de enfermería, etc., deberían estar capacitados y recibir entrenamiento periódico para poder tratar una anafilaxia. Los planes de actuación por escrito son de gran utilidad1,77,78 (ver anexo).
5.1.3. Número de personas
Si solamente hay una persona en el lugar, esta debe asegurarse de solicitar ayuda. Si hay varias personas se pueden realizar varias acciones simultáneamente.
5.1.4. Equipamiento y medicamentos disponibles
En todo centro médico debería haber un carro de parada con el instrumental y la medicación necesarios para llevar a cabo una resucitación cardiopulmonar y tratar una reacción anafiláctica (Tabla 7).
El personal debe estar familiarizado con la medicación y el equipo, y la medicación debe ser revisada periódicamente. Es aconsejable preparar un 'paquete de anafilaxia' que contenga como mínimo 1 mg de adrenalina en ampollas de 1 mL y material para su administración por vía intramuscular. El objetivo es disponer del fármaco de manera rápida.
También en los botiquines de urgencias (centros educativos, empresas, medios de transporte y centros comerciales) debería haber medicación para tratar una anafilaxia, al menos adrenalina autoinyectable.
Todo paciente que sufre una reacción anafiláctica debe ser monitorizado tan pronto como sea posible, aunque esto no debe retrasar el tratamiento inicial con adrenalina. La monitorización debe incluir: pulsioximetría, medición no invasiva de la presión arterial y monitorización electrocardiográfica con 3 derivaciones. La monitorización debe ser supervisada por una persona adiestrada en la interpretación y respuesta a los cambios de las constantes vitales.
5.2 Requisitos mínimos de la atención a un paciente con sospecha de anafilaxia en cualquier entorno
Sin retrasar la administración la administración de adrenalina, proceder a:
- Reconocimiento de su estado de gravedad.
- Solicitud temprana de ayuda.
- Valoración según la aproximación ABCDE78 (ver capitulo 4.2).
- Tratamiento inmediato con adrenalina cuando esté indicado.
- Estudio y seguimiento posterior por un alergólogo, de forma preferente.
5.3 Posición del paciente
Los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser colocados en una posición cómoda, tumbados y con las piernas elevadas, para así aumentar el retorno venoso (C).
Esta posición no es aconsejable en caso de vómitos o dificultad respiratoria. En pacientes con problemas de la vía aérea (A) o respiratorios (B) es aconsejable una postura semirecostada.
Los pacientes que estén inconscientes, con respiración espontánea, deben ser colocados en decúbito lateral. Las mujeres embarazadas deben colocarse en decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión aortocava (C).
Deben evitarse los cambios posturales, en especial levantar al paciente, mantenerle en bipedestación o caminando, ya que pueden empeorar el compromiso hemodinámico (C).
En todo momento se debe asegurar y controlar la permeabilidad de la vía respiratoria aérea (A).
5.4 Retirada del alérgeno implicado
La retirada del alérgeno no siempre es posible. Debe tenerse en cuenta:
- Suspender la administración de los fármacos sospechosos de la anafilaxia (p. ej. la administración IV de un antibiótico o un analgésico).
- Retirar el aguijón tras la picadura de una abeja. En este caso prima la rapidez de la extracción sobre la forma de hacerlo.
- No intentar provocar el vómito en una anafilaxia producida por alimentos, pero sí retirar restos de alimento de la boca.
- Evitar productos de látex (guantes, sondas) si se sospecha alergia a este material.
- No retrasar el tratamiento definitivo si la evitación del alérgeno no es fácil.
5.5 Parada cardiorrespiratoria
La anafilaxia es una causa infrecuente de parada cardiorrespiratoria potencialmente reversible. El tratamiento consiste en un soporte vital básico y avanzado78,79. El primer paso es identificar al paciente con una reacción anafiláctica y riesgo de parada cardiorrespiratoria, y avisar al personal cualificado antes de que esta tenga lugar. Son síntomas y signos de alarma: la rápida progresión de los síntomas, el distrés respiratorio (sibilancias, ronquera, taquipnea, estridor, cianosis), los vómitos persistentes, la hipotensión, las arritmias, el síncope, el dolor torácico, la confusión, la somnolencia y el coma.
Se ha producido un paro cardiorrespiratorio si la persona deja de responder o está inconsciente, y la respiración está ausente o es anormal. Debe iniciarse entonces la reanimación cardiopulmonar (RCP). Una RCP óptima mejora las posibilidades de supervivencia del paciente.
Si se produce un paro cardiaco, la absorción de adrenalina por vía intramuscular es limitada, por lo que el esfuerzo y tiempo requeridos para su administración deben ser empleados en las maniobras de RCP.
5.6 Anafilaxia durante el embarazo
El tratamiento de la anafilaxia durante el embarazo es similar al de una paciente no embarazada. Si la madre está en la semana 20 de gestación (útero palpable por encima del ombligo) se requieren maniobras para reducir la compresión de la aorta abdominal y de la vena cava inferior por parte del útero80.
- Si respira normalmente, el máximo retorno venoso se consigue en posición lateral completa sobre el lado izquierdo.
- Si es necesario abrir la vía aérea o realizar maniobras de RCP, debe desplazarse el útero hacia la izquierda con las manos. Además, puede inclinarse la cabeza hacia abajo si la paciente está sobre una superficie elevada firme (p. ej. camilla o mesa).
- Si la anafilaxia es grave o refractaria al tratamiento, debe considerarse la posibilidad de realizar una cesárea urgente antes de la parada cardiorrespiratoria81.
5.7 Anafilaxia refractaria
La mayor parte de las reacciones anafilácticas responden al tratamiento inicial con una sola dosis de adrenalina IM, aproximadamente el 10% requieren dos dosis y el 2% precisa más de dos82.
Los profesionales de la salud deben reconocer la falta de respuesta al tratamiento inicial con adrenalina IM. Deben solicitar el traslado urgente a un centro hospitalario sino están en él y, dentro de un centro hospitalario, pedir ayuda al equipo de reanimación.
5.8 Anafilaxia bifásica
La anafilaxia bifásica es una reacción recurrente o la aparición de nuevos síntomas tras la presentación inicial sin que haya otra exposición al agente causal83,84. Ocurre en el 4-4,5% de las reacciones anafilácticas entre 1-72h del inicio de los primeros síntomas.
Un tiempo superior a 60 minutos desde el inicio de los síntomas hasta la administración de la primera dosis de adrenalina y la necesidad de más de una dosis para controlar la anafilaxia primaria son predictores de reacción bifásica. Sin embargo, la evidencia sobre el efecto preventivo de los corticosteroides en el desarrollo de estas reacciones es escasa.
5.9 Algoritmo de actuación
En la Figura 3 se representa el algoritmo de actuación general en caso de anafilaxia en el medio sanitario. En la Figura 4 se muestra el algoritmo de actuación en caso de anafilaxia en niños. La dosificación de los fármacos se recoge en la Tabla 8.
Además del algoritmo de actuación, se adjunta el Food Allergy Severity Score para la identificación de los órganos afectados, pudiendo ser de utilidad en la identificación precoz de los pacientes subsidiarios de administración de adrenalina.
