GALAXIA 2022

La anafilaxia es una reacción aguda, sistémica y que puede llegar a ser muy grave. Es una reacción de hipersensibilidad en la que mediante la activación de células del sistema inmunológico (especialmente mastocitos y basófilos) se liberan, de forma rápida, mediadores que inducen la aparición de la clínica característica de la anafilaxia. Se trata de una reacción aguda, y por lo tanto su instauración es rápida y los síntomas aparecen más o menos de forma simultánea en los diferentes sistemas/órganos. Es sistémica porque afecta a órganos/sistemas distantes al punto de exposición al desencadenante; y es potencialmente grave ya que puede llegar a producir manifestaciones como la insuficiencia respiratoria o cardiovascular, amenazando la vida y llegando a ser mortal en algunos casos¹.

Diferentes sociedades médicas han propuesto definiciones de anafilaxia, que se recogen en la Tabla 1:

Todas las definiciones de anafilaxia destacan el carácter generalizado, grave y de rápida evolución. En GALAXIA 2016 se considera la anafilaxia como una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Dicha definición continúa siendo válida².

No hay demasiados datos sobre la epidemiología de anafilaxia en la población general y, los que hay, son difícilmente comparables debido a la amplia variabilidad en los criterios de selección, poblaciones diana y a la falta de una definición universalmente aceptada³. Parece claro, no obstante, que es una patología pobremente reconocida y tratada de forma inadecuada en muchas ocasiones.

Se estima que la prevalencia de la anafilaxia se sitúa entre el 0,3% al 5,1%^4,5. En una horquilla también amplia está la estimación de la incidencia, con unos datos que van de los 6,7 a los 112 episodios por 100.000 personas/año⁶. El estudio epidemiológico más amplio sobre anafilaxia publicado en España fue realizado por Tejedor-Alonso et al. en Alcorcón, observándose una incidencia de 103,37 episodios por 100.000 personas/año (tasa de incidencia estandarizada de 112,2)⁷. Cuando se realizó el análisis por grupos de edad, destacó una incidencia tres veces superior (313,58 casos) en los niños de 0 a 4 años, siendo especialmente elevada durante los dos primeros años de vida. Un metaanálisis centrado en población pediátrica situó la incidencia entre 1 y 761 por 100.000 personas/año⁸.

Si nos centramos en las reacciones más graves, las catalogadas como shock anafiláctico, la incidencia varía entre 3,2 y 10 casos por 100.000 personas/año⁹, con una mortalidad que llega hasta el 6,5%, muy superior a la de las reacciones anafilácticas en general¹⁰. De hecho, la incidencia de anafilaxia mortal es muy baja, situándose entre 0,12 y 1,06 muertes por millón de personas/año¹¹.

En los últimos años se ha producido un incremento en el número de hospitalizaciones por anafilaxia, hecho que probablemente refleja un aumento de su incidencia. No obstante, la mortalidad ha permanecido estable, siendo superior en los individuos de mayor edad, probablemente por la presencia de comorbilidades que les hacen más susceptibles a las complicaciones de la anafilaxia (hipotensión, hipoxia, arritmias)^4,8,12,13.

La recurrencia de anafilaxia, bien sea por la misma causa o una causa relacionada, se sitúa entre el 26,5 y el 54% de los pacientes, según las series^14,15. En un estudio publicado en 2013 se observó que el 28,2% de los pacientes con anafilaxia presentaban una recurrencia (incidencia acumulada), teniendo el 15,5% de ellos al menos una, mientras que el 19,4% presentaba 2 o 3, y solo el 2,9% 4 o más. La incidencia de una primera recurrencia fue de 3,2 por 100 personas/año (IC95%, 2,83-3,63), siendo menor para anafilaxia por medicamentos (2,0 episodios por 100 personas/año), que para alimentos o látex (8,6 y 5,6 episodios por 100 personas/año, respectivamente)¹⁴.

Aunque clásicamente se ha establecido que la frecuencia de anafilaxias bifásicas puede llegar al 20% ¹⁶, estudios recientes la sitúan alrededor del 4,6% (95% CI 4,0- 5,3)¹⁷. Estas diferencias pueden deberse a la variabilidad en la definición de reacción bifásica. En urgencias pediátricas se ha descrito una incidencia de reacciones bifásicas que precisan adrenalina intramuscular del 3,1% (95% CI, 1.8-5.2)¹⁸.

Las causas más frecuentes de anafilaxia son los alimentos, fármacos y picaduras de insectos (principalmente himenópteros)^3,4,11,19. La importancia relativa de cada uno de ellos varía en función de la edad, siendo los alimentos la causa más importante en la infancia y los fármacos en los adultos, aunque algunas series demuestran que los alimentos pueden ser la causa más importante también en este grupo de edad^20–22. El tipo de alimento implicado varía también según el área geográfica y la edad de los pacientes^22–24. En cuanto a los himenópteros, al igual que con otras causas de anafilaxia, existen amplias diferencias en las series, probablemente por la variación del grado de exposición en las distintas áreas geográficas^25–27.

En la Tabla 2 se recogen los agentes etiológicos descritos en series españolas y latinoamericanas.

Según la edad, los alimentos con más frecuencia implicados son ^4,6,28–32.

• ­En los adultos: frutos secos y cacahuete, mariscos y pescados y frutas. En los niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco.
   
• Los fármacos más a menudo implicados en reacciones anafilácticas son los antiinflamatorios no esteroideos, los antibióticos betalactámicos, otros agentes antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste radiológicos.
   
• El látex constituye una causa a considerar en el medio hospitalario. Otra causa a considerar en España es la alergia a Anisakis simplex, presente hasta en el 11,3% de los casos de anafilaxia.

Por otro lado, presentamos el mapa interactivo con los diferentes estudios y datos por población:

El mecanismo subyacente más frecuentemente relacionado con la anafilaxia es el mediado por inmunoglobulina E (IgE), aunque no es el único³⁴. Las reacciones mediadas por IgE se producen cuando el alérgeno es reconocido de forma específica por dicha inmunoglobulina, la cual está unida a su receptor de alta afinidad (FcεRI) situado en la superficie de las células efectoras. Cuando la señal es suficientemente potente, se produce la activación celular y la liberación de mediadores (triptasa, histamina, prostaglandinas...), estos últimos responsables de los síntomas de la anafilaxia³⁵. Los mastocitos se consideran las principales células efectoras de estas reacciones, aunque también se han implicado a los macrófagos y neutrófilos, frecuentemente en relación a mecanismos independientes de IgE ³⁶. Los basófilos, pese a considerarse células redundantes (mismo efecto que mastocitos), no han sido claramente identificados como parte destacable en las anafilaxias hasta hace poco tiempo³⁷ (Figura 2).

Otros mecanismos implicados en las anafilaxias son aquellos dependientes de IgG y asociados a la liberación del Factor de Activación de Plaquetas (PAF)³⁸, la activación del complemento³⁹ y del sistema de coagulación⁴⁰, y del receptor MRGPRX2. Este último descrito en anafilaxias asociadas a diversos fármacos como los relajantes musculares y a través de un mecanismo independiente de IgE^41,42.

Sin embargo, la gravedad de las reacciones alérgicas no parece depender únicamente del alérgeno y, pese al desconocimiento actual, probablemente está relacionada con múltiples factores, incluyendo la susceptibilidad individual⁴³. De este modo se han identificado diversos factores responsables de la modulación de las reacciones alérgicas. Las mutaciones genéticas en mastocitos como la D816V en el receptor CD117 (c-kit) asociada a la mastocitosis sistémica⁴⁴, o la recientemente descrita en el gen KARS⁴⁵, se relacionan con la aparición de reacciones más graves. Además, el déficit de PAF acetilhidrolasa³⁸, implicada en el catabolismo del PAF, y alteraciones en el metabolismo de los eicosanoides, particularmente relacionado con la producción de prostaglandinas⁴⁶, también se han asociado a anafilaxia. Finalmente, está ampliamente descrita la capacidad de diversos factores (menstruación, alcohol, ejercicio físico, AINEs) para incrementar la gravedad de las reacciones alérgicas asociadas a alimentos, en lo que viene a denominarse efecto cofactor ^47–49.