GALAXIA 2022

La adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia^85–88. Puede prevenir o revertir el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Debe administrarse de forma precoz, ya que mejora la supervivencia^89–91. Presenta un inicio de acción rápida y tiene una vida media corta, con un estrecho margen terapéutico-tóxico (Tabla 9 y Tabla 10). 

6.1.1. Vías de administración 

Vía intramuscular: no hay ensayos que evalúen las distintas vías de administración de la adrenalina en una anafilaxia, pero la vía intramuscular (IM) es la vía de elección en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación^93–95, debido a que se obtienen unas concentraciones plasmáticas más rápidas y altas que por vía subcutánea (SC), y presenta un mayor margen de seguridad que la administración intravenosa (IV)⁹⁶. El mejor sitio de administración es la cara anterolateral del muslo.

El paciente debe ser monitorizado lo más precozmente posible (frecuencia cardiaca, presión arterial, electrocardiograma, saturación de O2). La dosis recomendada para adultos y niños es de 0,01 mg por kilogramo de peso, hasta un máximo de 0,5 mg (1 mg = 1 mL de adrenalina en solución acuosa 1 mg/mL, también etiquetada como 1/1.000)¹. Este tratamiento puede repetirse cada 5-15 minutos según la gravedad de la anafilaxia y la tolerancia del paciente (Tabla 11). Más de 2-3 dosis de adrenalina en bebés pueden causar hipertensión y taquicardia, que a menudo se malinterpreta como un compromiso cardiovascular continuo o anafilaxia. La monitorización de la TA es obligatoria para el control evolutivo de los pacientes y proporciona una guía sobre la eficacia del tratamiento para comprobar si se requieren dosis adicionales de adrenalina⁹⁷.

Vía intravenosa: no existen estudios de alta calidad sobre el uso generalizado de la adrenalina IV en la anafilaxia⁹⁸. Sólo debe ser aplicada por personal médico experimentado, en el medio hospitalario y con estrecha monitorización cardiaca. Presenta un mayor riesgo de efectos adversos graves (taquiarritmias, isquemia miocárdica) que la administración IM debido a la dosificación inadecuada o la posible potenciación por otros fármacos que el paciente esté recibiendo⁸⁹. Únicamente estará indicada la vía IV en caso de paro cardiaco o en pacientes hipotensos que no responden a la reposición de volumen intravenoso y múltiples dosis IM de adrenalina^86,99,100. Para su administración IV hay que conseguir una dilución de 1/100.000 (diluir una ampolla de adrenalina de 1 mg/mL, también etiquetada como 1/1.000, en 100 mL de solución salina fisiológica) (Tabla 12). En lactantes y niños, la dosis para infusión IV de adrenalina es de 0,1-1 µg/kg/min en función de la gravedad del cuadro. La vía intraósea puede ser una alternativa en ausencia de acceso IV en los niños (B)^101,102. En el caso de asistolia o actividad eléctrica sin pulso en el ECG, 1 mg IV la adrenalina se administra cada 3-5 minutos en adultos o 0,01 mg/kg en niños¹⁰³.

Existen varios protocolos para la administración de adrenalina IV en dosis bajas para tratar reacciones refractarias a la administración intramuscular. Uno en particular se ha usado ampliamente en nuestro país² con un excelente perfil de seguridad y eficacia¹.

Otras vías de administración: la adrenalina SC o inhalada inicialmente no están indicadas en la anafilaxia^104,105. La excepción es la presencia de estridor por edema laríngeo, situación en que podría ser útil la adrenalina nebulizada junto a la adrenalina IM^52,85. En dicho caso, se administra la adrenalina nebulizada sin diluir (3-5 mL de adrenalina 1 mg/mL)¹⁰³.

6.1.2. Adrenalina en situaciones especiales

No existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina y es el tratamiento de elección en situación de anafilaxia ^91,92, ya que el riesgo de muerte y o complicaciones por tratamiento inadecuado supera significativamente al riesgo de efectos adversos por la administración de adrenalina⁸².

 Presentan mayor riesgo de efectos adversos los siguientes pacientes:

• Ancianos o personas con patologías asociadas (cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, hipertensión arterial, hipertiroidismo, cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico)¹⁰⁶.
   
• Pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa (bloquean el metabolismo de la adrenalina), antidepresivos tricíclicos (prolongan la vida media de la adrenalina), bloqueantes beta (respuesta parcial de la adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros fármacos vasoconstrictores o arritmogénicos.
   
• Embarazadas.
   
• Intoxicación por cocaína, anfetaminas. 

En estos casos debe monitorizarse exhaustivamente al paciente y vigilar posibles signos de toxicidad, utilizando la mínima dosis eficaz.

6.1.3. Autoinyectores de adrenalina

Los pacientes con riesgo de reacciones de anafilaxia deben llevar consigo autoinyectores de adrenalina, con el fin de poder utilizarlos en caso de sufrir una reacción¹⁰⁷. Utilizados precozmente, se ha descrito una menor necesidad de otros tratamientos (corticoides, antihistamínicos, broncodilatadores inhalados), así como una disminución de la necesidad de hospitalización para el control del episodio¹⁰⁸.

En la actualidad están disponibles tres dosificaciones de adrenalina autoinyectable: 0,15, 0,30 y 0,50 mg. Para los niños de 10-25 kg es razonable la prescripción de la dosis de 0,15 y, para aquellos con un peso mayor de 25 kg, la de 0,3 mg. A pesar de que esta dosis se considera adecuada para algunos adultos, según la dosis aconsejada por peso (0,1 mg/10 kg), muchos pacientes deberían disponer de dos dosis de 0,3 mg o una de 0,5 mg como mínimo. Las guías internacionales sugieren que, cuando se utilizan autoinyectores de adrenalina, los pacientes que pesan entre 7,5 kg y 25 kg deben recibir la dosis de 0,15 mg; aunque esta dosis no es ideal para aquellos que pesan menos de 15 kg, las alternativas están asociadas con retrasos en la dosificación, dosificación inexacta y posible pérdida de la dosis^97,103,109. Se ha propuesto “agrupar o pellizcar” el músculo del muslo en el lugar de la inyección para aumentar la distancia entre la piel y el hueso en estos pacientes, garantizando una administración segura y eficaz¹¹⁰.

El paciente que ha precisado utilizar un autoinyector de adrenalina debe acudir a una unidad de urgencias médicas para ser evaluado¹¹¹. Los profesionales sanitarios, además de realizar un correcto reconocimiento y un adecuado manejo de la anafilaxia^88,112,113, deben conocer la utilización de este tipo de sistema de autoinyección. Además, es aconsejable un adiestramiento regular de pacientes, familiares y personas que convivan con él, así como de padres, cuidadores y profesores si se trata de niños^114–116. 

Si no se dispone de otro tipo de preparado de adrenalina para tratar una reacción en curso, el personal sanitario tendrá que utilizar este sistema de autoinyección.

Los broncodilatadores β-agonistas adrenérgicos de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés) deben utilizarse siempre que el paciente presente broncoespasmo durante una anafilaxia^{87,88,99,117–120}. Además, están indicados en el tratamiento del broncoespasmo refractario a adrenalina^88,121.

Inicialmente se usará salbutamol por vía inhalada [inhalador dosificador (MDI) más cámara, 2 a 10 según la gravedad, pudiendo repetir cada 20 minutos durante 1 hora] o en nebulización (2,5-5 mg diluidos en 3 mL de solución salina fisiológica)⁸⁸. En el caso de los niños pequeños o pacientes no colaboradores (ancianos o discapacitados) es necesario adaptar a la cámara espaciadora una mascarilla adecuada¹⁰³. Puede repetirse a los 30-60 minutos si hace falta. La vía parenteral se reserva para cuando no puede utilizarse la vía inhalada, en pacientes con ventilación mecánica y en aquellos que no responden al tratamiento inhalado: 250 µg (4 µg/kg) IV o 500 µg (8 µg/ kg) IM o SC. En niños, en caso de precisar medicación parenteral, se utiliza el sulfato de magnesio

La asociación con bromuro de ipratropio (0,5 mg) puede ser útil en pacientes con broncoespasmo.

Los pacientes que reciben bloqueantes β pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. En estos casos, el glucagón está indicado debido a que su acción inotrópica y cronotrópica no está mediada por los receptores β adrenérgicos; la adenilciclasa es activada directamente, pudiendo revertir la hipotensión refractaria y el broncoespasmo asociado a la anafilaxia^88,122,123. También puede plantearse su uso en pacientes cardiópatas en quienes la utilización de adrenalina pueda conllevar riesgo. 

Debe administrarse una dosis de 1-2 mg (hasta un máximo de 5 mg) en los adultos, y en los niños 20-30 µg/kg (hasta un máximo de 1 mg) por vía IV o IM, que puede repetirse en 5 minutos o seguida de una infusión a un ritmo de 5-15 µg/min. Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y los vómitos, por lo que será importante la protección de la vía aérea^{20,86,99,100,119,124–126}.

En las últimas guías de resucitación, el glucagón cada vez ocupa un lugar más anecdótico, habiendo desaparecido de hecho en la última guía sobre anafilaxia de la EAACI (Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica)³.

La atropina está indicada en caso de bradicardia prolongada. Se administra en dosis de 0,5-1 mg IV en bolo, que puede repetirse hasta alcanzar una dosis de 3 mg. En los niños, la dosis es de 0,02 mg/kg¹²⁷.

En pacientes con hipotensión refractaria a pesar de la administración de adrenalina IM y la reposición de volumen, estaría indicada la infusión de vasopresores como la dopamina^{86,99,100,128,129}.

Debe administrarse oxígeno de forma precoz, manteniendo una SatO₂ >95%. Se utilizarán mascarillas tipo Venturi a alto flujo o reservorio (FIO₂ 50-100%, 10-15 L/min) para evitar el colapso de la vía aérea ^85,88,99,118. En niños 8-10 litros.

Debido al incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial, los pacientes con anafilaxia requieren la administración de fluidos de forma precoz⁸⁸. 

Ante la persistencia de la hipotensión tras la administración de adrenalina, se asumirá que existe una depleción intravascular y habrá que reponer el volumen enérgicamente antes de repetir la dosis de adrenalina^85,86,99. En anafilaxias refractarias al tratamiento inicial con adrenalina, algunos autores recomiendan administrar un bolo de cristaloides intravenoso para mejorar la distribución del fármaco, incluso en ausencia de alteración hemodinámica⁹⁶.

La solución salina isotónica es de elección en el inicio de la reposición. Las directrices internacionales promueven el uso de solución cristaloide, 0,9% de solución salina, para la hipotensión refractaria a pesar de haber administrado adrenalina. En los adultos normotensos se administrará solución salina fisiológica a razón de 125 mL/h. Si existe hipotensión, ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina, se administrará 1-2 litros en la primera hora. En los niños se administrarán bolos de 20 mL/kg cada 5-10 minutos hasta normalizar la tensión (máximo 1 litro en los primeros 30 minutos)⁹⁷; si no, se utilizarán fármacos vasopresores.

No hay estudios de alta calidad que hayan evaluado el uso de líquidos IV en la anafilaxia. Una revisión sistemática de pacientes gravemente enfermos que recibieron coloides o cristaloides para la reposición de volumen concluyó que no había evidencia de que el uso de coloides mejorara la supervivencia ni apoyaba la continuación del uso de coloides en la práctica clínica¹³⁰. 

Si los pacientes requieren la administración de varios litros de solución salina, considerar el cambio a un 0,45% de solución salina tan rápido como sea posible para ayudar a evitar la acidosis metabólica hiperclorémica. La monitorización de los electrolitos será parte de la atención crítica de estos pacientes^{98–100,118,131}. Debe prestarse especial atención en pacientes cardiópatas o nefrópatas, controlando cuidadosamente la respuesta clínica y los signos de sobrecarga de volumen. 

En caso de que estas medidas sean inefectivas, o si la hipotensión es grave, se utilizarán fármacos vasopresores.

Los antihistamínicos constituyen la segunda línea de tratamiento de una reacción anafiláctica. Aunque son escasos los datos que demuestran su eficacia en la anafilaxia, son lógicas las razones para su utilización¹³². Los antihistamínicos H1 pueden contribuir a tratar algunas acciones de la histamina en la reacción anafiláctica. No son eficaces en aquellas reacciones debidas a otro tipo de mediadores, pero se trata de un grupo de fármacos con un buen perfil de seguridad. Su utilización aislada es insuficiente como tratamiento de una anafilaxia. Se sugiere que los antihistamínicos se utilicen para tratar los síntomas cutáneos que a menudo ocurren como parte de reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, pero su uso no debe nunca retrasar el manejo de los síntomas respiratorios o cardiovasculares de la anafilaxia con adrenalina y reposición de líquidos¹³³.

El único antihistamínico disponible por vía parenteral en nuestro país es la dexclorfeniramina (Polaramine®), equivalente a la clorfeniramina aconsejada en las guías del ámbito anglosajón. Puede utilizarse tanto SC, como IM o IV, aconsejándose en estos casos la administración lenta. Habitualmente se indica una ampolla (5 mg) y luego cada 6-8 horas, hasta una dosis máxima diaria de 18 mg. 

La dosis de dexclorfeniramina depende de la edad:

• >12 años y adultos: 5 mg (1 ampolla) en inyección IM o IV lenta. 
   
• <12 años: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (máximo 5 mg/dosis) en inyección IM o IV lenta.

Los corticoesteroides pueden ser útiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas. En caso de asma asociada, el tratamiento precoz con corticoesteroides es beneficioso tanto en adultos como en niños. No hay evidencia sobre la dosis óptima de hidrocortisona para el tratamiento de la anafilaxia¹³⁴. Se sugiere que los corticosteroides se pueden usar como una intervención de tercera línea para tratar el asma o el shock subyacente¹³³.

En cuanto a la utilización de glucocorticoides, en el sentido de que podrían prevenir la aparición de reacciones bifásicas, que pueden producirse hasta en el 4-4,5% de los individuos, no hay evidencias satisfactorias en publicaciones al respecto. De hecho, una revisión sistemática no ha encontrado evidencia para recomendar el tratamiento con glucocorticoide para prevenir la reacción bifásica¹³⁵.

El glucocorticoide más empleado en nuestro país es la 6-metilpredinosolona. La dosis habitualmente utilizada por vía IV es de 60–100 mg (ampollas de 20 o 40 mg a disolver en 2 mL de solución), correspondiente a 1–2 mg/kg seguidos de 1–2 mg/kg en 24 horas distribuidos en tres o cuatro dosis/día⁷⁴, si bien en casos extremos pueden utilizarse hasta 250-500 mg (ampollas de 250 mg a disolver en 5 mL de solución). En caso de instaurar un tratamiento de mantenimiento, la dosis será de 1–2 mg/kg al día, durante un periodo de 4 días, sin que sea necesario hacer una pauta descendente. En los niños, la dosis aconsejada es de 1-2 mg/kg, seguida de 1-2 mg/kg en 24 horas, distribuidos en tres o cuatro administraciones al día. 

La hidrocortisona tiene, teóricamente, un comienzo de acción más rápido que otros corticoesteroides, aunque no existen datos sobre la relevancia clínica de esta característica. La inyección de hidrocortisona debe realizarse lentamente, tanto por vía IV como IM, para evitar una posible hipotensión posterior inducida. Una dosis de 20 mg de hidrocortisona equivale a 4 mg de metilprednisolona.